Es una lesión crónica del tendón rotuliano por degeneración de las fibras de colágeno, denominada antiguamente tendinitis rotuliana. El tendón rotuliano es parte del aparato extensor de la rodilla, conecta la rótula con la tibia y representa la continuación del cuádriceps por debajo de la rótula. Es imprescindible para realizar la extensión de la articulación de la rodilla. Su correcto funcionamiento es imprescindible para la mayor parte de actividades deportivas como saltar, correr, golpear un balón o hacer ejercicios excéntricos tipo sentadillas. Durante estas actividades este tendón, al igual que la rótula va a soportar fuerzas tremendas que se disiparán a lo largo de su estructura, sobre todo al aterrizar de los saltos y amortiguar con el cuádriceps de manera excéntrica la inercia de la caída. Tanto es así, que la tendinopatía o tendinitis crónica más frecuente se ha denominado clásicamente rodilla del saltador.
Esto no quiere decir que todos los pacientes que tienen dolor en el tendón rotuliano participan en deportes de salto. Deportes como el fondo, el fútbol y el tenis son bastante lesivos con este tendón y esta lesión es frecuente entre deportistas que los practican, como es el caso de Rafa Nadal, que ha padecido repetitivamente esta lesión.
La tendinitis crónica del tendón rotuliano tiene la peculiaridad de que es una lesión que tiende a cronificarse, es decir, a durar varios meses y repetirse después de períodos de descanso con la vuelta al deporte. De hecho, sin tratamiento adecuado los síntomas se agravan con el paso del tiempo hasta aparecer el dolor incluso en reposo. La razón de la aparición de la degeneración en el tendón rotuliano, así como su tendencia a hacerse crónico, suele ser una combinación de sobreuso deportivo y de irritación o roce del tendón. En el caso de forma más frecuente, o tendinopatía próxima del rotuliano, la causa es un roce con un polo inferior de la rótula prominente. En el caso de la forma distal, suele ser por el roce con una calcificación en la tuberosidad tibial anterior (secuela de Osgood-Slater).
¿Qué tipos de Tendinopatías del Rotuliano existen?
Como hemos visto podemos dividir la tendinopatías crónicas en dos grandes tipos en función de la zona de afectación:
-Tendinitis del Tendón Rotuliano Proximal:
Es la localización más típica de la tendinitis crónica del rotuliano, justo es en la zona adyacente a la inserción del tendón en la rótula. Es muy frecuente observar en estos pacientes un polo inferior rotuliano muy alargado que roza con el tendón cuando el paciente flexiona las rodillas más de 90º. En otros casos, sin embargo, el aspecto de la rótula es normal y la causa es puramente funcional; exceso de uso o entrenamiento inadecuado. En ambos casos existe una degeneración de las fibras de colágeno del tendón por roce o por sobrecarga. En los pacientes que padecen una tendinitis crónica (más de 6 semanas) se suma además una incapacidad para la curación por los mecanismos naturales del cuerpo.
-Tendinitis del Tendón Rotuliano Distal:
Suele producirse cerca de la inserción del tendón en la tibia, próximo a la tuberosidad anterior de la tibia (TTA). Este tipo de afectación del tendón rotuliano suele ser secundario a calcificaciones en la proximidad de la TTA. Estas calcificaciones corresponden en la mayor parte de los casos a fragmentos de la TTA que se desprendieron de la tibia durante el crecimiento, es decir, pacientes que padecieron en la infancia la osteocondritis de Osgood-Slater.
En ambos casos la estructura normal del tendón, formada por un ordenado tejido tendinoso de filamentos de colágeno tipo I, cambia a un tejido degenerado, tendinosis del rotuliano, de peor calidad y con peores características mecánicas. Además, ocurren cambios alrededor del tendón, donde se crean micro-vasos patológicos que se acompañan de fibras nerviosas causantes del dolor: neovascularización tendinosa.
¿Qué Síntomas tiene la Tendinopatía del Rotuliano?¿Cómo se Diagnóstica?
El único síntoma casi exclusivo es el dolor en el tendón. Tanto es así, que con una historia de dolor crónico en el rotuliano en un paciente deportista ya podemos diagnosticar al paciente de tendinopatía del rotuliano. En algunos casos que son consecuencias de calcificaciones, podremos palpar desde la parte externa la calcificación. En los casos más graves el tendón aparece engrosado y adherido a la piel que lo cubre. La ecografía o la resonancia magnética nos ayudan a clasificar el estado del tendón, valorar si hay alguna rotura dentro del tendón, son frecuentes en las crónicas, y ver si hay líquido alrededor.
En esta fase de diagnóstico será importante confirmar tres puntos antes de indicar el tratamiento:
1) La causa: Calcificación vs Sobrecarga mecánica
2) El tiempo: Aguda (menos de 1 mes) vs Crónica (más de 6 semanas)
3) El tipo: Proximal vs Distal
¿Cuál es el Tratamiento de la Tendinopatía del Rotuliano?
Aunque cada caso es distinto y es muy importante individualizar el tratamiento, casi siempre que los pacientes nos consultan a los traumatólogos, ya han probado un tratamiento conservador. Este tratamiento realizado de manera correcta puede evitar la cronificación de muchas de estas tendinopatías, y que permanezcan como agudas. El tratamiento conservador (no quirúrgico) está basado en tres tratamientos complementarios:
1) Hielo + Anti-inflamatorios locales, sobre todo en las agudas.
2) Ejercicios de Fortalecimiento. Está demostrado que la calidad y tamaño del tendón son proporcionales a las señales mecánicas o musculación del cuádriceps. Un programa de 3 meses de ejercicios excéntricos ha demostrado en los estudios favorecer la curación. Estos ejercicios son los protocolos de sentadillas, siguiendo siempre unas pautas como no pasar de 90º de flexión.
3) Fisioterapia: En casos más crónicos o agresivos valoramos añadir terapias como las Ondas de Choque Extracorpóreas o la EPI. La combinación de ondas de choque con excéntricos ha demostrado ser superior a cada uno por separado.
Si este tratamiento conservador fracasa tras realizarlo correctamente durante más de tres meses, y no objetivamos una causa mecánica evidente (polo inferior de rótula o calcificación) valoramos las infiltraciones intra y peritendinosas de plasma rico en Citoquinas.
¿Cómo es la cirugía de la Tendinopatía del Rotuliano?
La cirugía de la tendinopatía crónica del tendón rotuliano se puede realizar de dos maneras: Cirugía por Artroscopia o Combinación de Cirugía Mini-Abierta con Cirugía por Artroscopia.
La decisión de utilizar una u otra técnica la vamos a individualizar en cada caso pero siempre va a incluir tres gestos quirúrgicos:
1) Quitar la Calcificación:
Siempre que hay una calcificación como causa, lo primero será quitarla para eliminar el problema mecánico.
2) Liberación de las adherencias del tendón:
Quitamos todo el tejido anómalo alrededor del tendón (causante de dolor), eliminando la neovascularización y la adherencias profundas y superficiales del tendón.
3) Promoción de la curación:
Una vez quitada la causa (calcificación, roce con la rótula..), podemos añadir un gesto para promover la cicatrización. Clásicamente, se han utilizado incisiones longitudinales sobre el tendón para que sangre y se liberen factores de cicatrización locales. Actualmente, utilizamos el Topaz de Smith and Nephew con este objetivo radiofrecuencia (micro-tenotomias con terminal Topaz). Otra alternativa es utilizar plasma rico en citoquinas o células madre tras haber liberado las adherencias del tendón.
Cirugía por Artroscopia y Ecografía en Tendinopatía del Rotuliano
La técnica totalmente artroscópica o combinada con ecografía la utilizamos para la tendinopatía próxima, o rodilla del saltador. Esta técnica permite una recuperación mucho más rápida, que la técnica clásica abierta para quitar el polo inferior rotuliano y las adherencias tendinosas profundas. De hecho, los cirujanos que la utilizamos, estamos convencidos de que conseguimos una visión mucho mejor por artroscopia y ecografía frente a los que utilizan la técnica abierta. Con ellos nos aseguramos de quitar el polo inferior rotuliano en su totalidad así como el tejido inflamatorio hasta el tendón (sin dañarlo).
¿Cómo es la Recuperación de la Cirugía del Rotuliano?
Puesto que los casos que llegamos a operar llevan muchos meses o años con esta lesión siempre hay que tener paciencia. Si bien se nota muy pronto una gran mejoría, se tarda un tiempo hasta que el dolor desaparece por completo. La actividad física debe ir reanudándose muy lentamente, haciendo especial hincapié en el fortalecimiento y maduración del tejido del tendón operado. El nivel previo puede tardar en alcanzarse aproximadamente un año, aunque se empieza a correr a los 3- 4 meses aproximadamente.